Best practice nella prevenzione e trattamento delle infezioni in chirurgia. Perchè un congresso?

Nel dicembre 2017, l’European Center for Disease Prevention and Control (ECDC) ha pubblicato un report sulla prevenzione e il controllo dell’antibiotico-resistenza in Italia [1]. Il report riassume visite e riunioni che gli esperti dell’ECDC hanno condotto in Italia dal 9 al 13 gennaio 2017 per discutere e valutare specificamente la situazione in materia di prevenzione e controllo dell’antibiotico-resistenza nel nostro paese. Le osservazioni emerse confermano che la situazione dell’antibiotico-resistenza negli ospedali italiani rappresenterà nel prossimo futuro una grave minaccia per la salute pubblica nel paese.

Gli esperti dell’ECDC rilevavano:

• scarsa percezione dell’attuale situazione dell’antibiotico-resistenza da parte della maggior parte degli operatori e tendenza per molti di essi alla mancata presa in carico del problema;
• mancanza di sostegno istituzionale a livello nazionale, regionale e locale;
• mancanza di leadership professionale ad ogni livello;
• mancanza di responsabilità ad ogni livello;
• mancanza di coordinamento delle attività tra e all’interno di tutti i livelli.

Nel 2017, una dichiarazione mondiale sull’uso appropriato dei farmaci antinfettivi nei percorsi clinici chirurgici è stata condivisa e firmata da un gruppo di lavoro coordinato dalla Global Alliance for Infections in Surgery costituito da più di 230 Esperti di 83 nazioni di tutto il mondo [2]. Con questa dichiarazione gli Autori evidenziano il rapporto causale tra uso incongruo degli antibiotici e l’antibiotico-resistenza, confermando come gli antibiotici, sia in profilassi sia in terapia, debbano essere somministrati sulla base di rigorosi principi clinici.

Anche se non descritta in dettaglio nella dichiarazione, è di grande importanza la prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza, anche note con l’acronimo inglese HAI (Healthcare-Associated Infections ) [3]. Esse includono le infezioni del sito chirurgico, le infezioni urinarie correlate al catetere vescicale, le batteriemie correlate ai cateteri venosi centrali, le polmoniti nosocomiali e correlate ai ventilatori e le infezioni da Clostridium difficile. Una buona parte delle HAI potrebbe essere prevenuta se venissero rispettate semplici norme di best practice.

Le infezioni del sito chirurgico (Surgical Site Infections – SSI) sono la forma più comune di HAI nei pazienti chirurgici e rappresentano la prima causa di morbilità, mortalità e prolungamento del ricovero. Le SSI inoltre, hanno un impatto fortissimo sull’economia sanitaria di ogni paese del mondo. L’Organizzazione Mondiale della Sanità [4] nel 2016 ha pubblicato le linee guida per la prevenzione delle SSI con misure chiare e con evidenze forti che purtroppo sono spesso disattese da parte dei chirurghi.

La profilassi antibiotica rappresenta un momento critico e fondamentale nella prevenzione delle SSI tanto che il suo uso da solo, rappresenta una notevole porzione della quantità totale degli antibiotici utilizzati in tutti gli ospedali del mondo.

La profilassi antibiotica è una misura importante a forte impatto nella prevenzione delle SSI, che non può tuttavia sostituire la corretta pratica clinica di prevenzione e controllo delle infezioni. Il suo uso deve essere dettato da indicazioni specifiche, descritte e condivise in tutto il mondo, per evitare incrementi di costi, tossicità e sviluppo di fenomeni di antibiotico-resistenza. Non esiste alcuna evidenza in letteratura che il proseguimento della profilassi antibiotica dopo l’intervento possa ridurre il tasso di SSI. Purtroppo, percentuali altissime di antibiotici usati inappropriatamente come profilassi e/o continuati a lungo dopo l’intervento, continuano ad essere riportate nella letteratura scientifica internazionale [2].

Le terapie antibiotiche sono presidi chiave nella pratica chirurgica quotidiana per trattare le sindromi infettive addominali sia comunitarie sia nosocomiali e le infezioni correlate all’assistenza. E’ chiaro a tutti che gli antibiotici salvano vite, ma è anche noto che, in molti casi, essi vengono utilizzati in maniera inappropriata nell’indicazione, nella scelta del farmaco e nella durata della terapia. Il cattivo uso della terapia antibiotica favorisce lo sviluppo di antibiotico-resistenza. Nel momento della prescrizione di una terapia antibiotica, il chirurgo ha una doppia responsabilità: curare in maniera ottimale il paziente e preservare la potenzialità curativa stessa degli antibiotici senza creare fenomeni di antibiotico-resistenza o effetti collaterali come l’insorgenza di un’infezione da Clostridium difficile [2].

Riguardo l’uso degli antibiotici, la classe medica in generale, e chirurgica in particolare, ha abitudini e pratiche cliniche radicate nella formazione iniziale e influenzate dalla pratica clinica stessa. Risulta in tal modo difficile modificare queste abitudini così profondamente radicate e strutturate. Diagnosi non sempre sicure, paura di un fallimento terapeutico e di eventuali ripercussioni medico-legali, pressione temporale e ambientale sulle decisioni cliniche, contesti lavorativi non ottimali e mal strutturati complicano moltissimo l’elaborazione di un percorso clinico corretto e adeguato. Inoltre, il fenomeno della dissonanza cognitiva (riconoscere un’azione migliorativa, ma non applicarla) porta a scegliere “bugie” confortanti piuttosto che “verità” scomode [2].

Individuare dei chirurghi “champion” o dedicati alle infezioni che possiedano maggiori conoscenze nella prevenzione e nella gestione delle infezioni potrebbe essere importante per la crescita di tutto il team, con cambiamenti di comportamenti; ciò potrebbe favorire il contatto con il microbiologo, l’infettivologo, il farmacista ospedaliero e con il team del controllo delle infezioni, che dovrebbe sorvegliare l’epidemiologia locale dell’antibiotico-resistenza negli ospedali.

Crediamo che il problema dell’antibiotico-resistenza sia un problema di natura globale e ciascuno di noi debba sentirsi responsabile di fronte a questa emergenza.

Il 10 giugno 2022 organizzeremo ad Ancona un congresso sulle infezioni in chirurgia. L’argomento è importante. Il congresso è gratuito ed è stato accreditato per la forma in presenza e da remoto.

Partecipate!