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SAVE LIVES: Clean Your Hands 5 May 2018

 

LINISE Project

Look at Infection National Inquiry Surgical E-survey

Conoscenza, attenzione ed attitudine riguardo la prevenzione e la gestione delle infezioni tra i chirurghi: individuare il chirurgo DEDICATO.

Nel 2017 una dichiarazione mondiale per l’uso appropriato dei farmaci antinfettivi in generale ed antibatterici in particolare nel corso di percorsi clinici chirurgici è stata condivisa e fermata da più di 230 esperti di 83 nazioni di tutto il mondo [1]. Con questa dichiarazione gli Autori hanno evidenziato il rapporto causale tra l’esposizione dell’uomo agli antibiotici, il loro uso terapeutico incongruo o non indicato e l’insorgenza del fenomeno dell’antibiotico-resistenza e confermato come la terapia antinfettiva, sia come profilassi sia come trattamento, debba essere indicata e condotta in base a rigorosi principi clinici.

Anche se non descritta in dettaglio nella dichiarazione, è di grande importanza limitare il contatto tra l’uomo e gli antibiotici per la prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza medica note con l’acronimo inglese di HAIs (Healthcare-Associated Infections) [2].

Le infezioni del sito chirurgico (Surgical Site infections – SSIs) sono la forma più comune di HAIs nei pazienti chirurgici e rappresentano la prima causa di morbilità e mortalità, prolungamento e complessità del ricovero. Tutto ciò, tra l’altro, ha un impatto fortissimo sull’economia sanitaria di ogni area mondiale.. La World Health Organization (WHO) [3] ed i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [4] hanno di recente pubblicato le linee guida per la prevenzione delle SSIs con misure chiare e con evidenze forti che purtroppo sono spesso disattese da parte della classe chirurgica.

La profilassi antibiotica rappresenta il vero momento critico e fondamentale nella prevenzione delle SSIs tanto che il suo uso, da solo, rappresenta una notevole porzione della quantità totale degli antibiotici utilizzati in tutti gli ospedali del mondo.

La profilassi antibiotica è una misura importante a forte impatto nella prevenzione delle SSIs, che non può tuttavia sostituire la corretta pratica clinica di prevenzione e controllo delle infezioni. Il suo uso deve essere dettato dalle indicazioni specifiche, descritte e condivise in tutto il mondo per evitare incrementi di costi, tossicità e sviluppo di fenomeni di antibiotico-resistenza. Purtroppo percentuali altissime di uso inappropriato degli antibiotici come profilassi continuano ad essere riportati nella letteratura mondiale [5].

Le terapie antibiotica ed antifungina sono momenti chiave nella pratica clinica quotidiana del chirurgo nel trattamento delle sindromi infettive addominali, sia comunitarie sia nosocomiali, e delle infezioni dei tessuti molli. La terapia antibiotica salva spesso delle vite ma è noto che in molti casi essa viene utilizzata in maniera inappropriata nell’indicazione, nella scelta del farmaco e nella durata della terapia.

Nel momento dell’instaurazione di una terapia antibiotica il chirurgo ha una doppia responsabilità. Curare in maniera ottimale il paziente e preservare la potenzialità curativa stessa degli antibiotici senza creare fenomeni di antibiotic-resistenza od effetti collaterali come l’insorgenza di un’infezione da Clostridium difficile [5].

Riguardo l’uso di antibiotici, la classe medica in generale, e chirurgica in particolare, ha abitudini e pratiche cliniche radicate nella formazione iniziale e dalla pratica clinica stessa. Risulta davvero difficile cambiare tali abitudini così profondamente radicate e strutturate. Diagnosi non sempre sicure, paura di un fallimento terapeutico, pressione temporale ed ambientale sulle decisioni cliniche, contesti lavorativi non ottimali e malstrutturati complicano moltissimo l’elaborazione di un percorso clinico scientificamente corretto ed adeguato al caso clinico. Inoltre il fenomeno della dissonanza cognitiva (Riconoscere un’azione migliorativa ma non applicarla) porta a scegliere “bugie” confortanti piuttosto che “verità” scomode [1].

Alcuni chirurghi hanno ben presente il problema clinico del buon uso degli antibiotic, mentre molti verosimilmente sottostimano o addirittura non hanno coscienza ne’ di questa realtà ne’ del suo impatto reale nei propri ospedali.

Sempre più dati scientifici dimostrano come programmi ed iniziative ospedaliere dedicate portino a miglioramenti nella gestione delle terapie antibiotiche ed a riduzioni degli eventi avversi provocati da comportamenti clinici “non virtuosi” in antibioticoterapia [1]. In particolare i programmi di “Antimicrobial Stewardship” (ASPs), possono ridurre i tassi di antibiotico-resistenza e delle infezioni “antibiotic-related” nei pazienti ricoverati negli ospedali in generale e nei reparti chirurgici in particolare [1]. È in questo contesto multidisciplinare che il chirurgo deve essere coinvolto per poter poi coinvolgere a sua volta altri chirurghi con il risultato di un’ottimizzazione culturale ad alto impatto clinico della terapia antibiotica. Esistono molti studi al riguardo. Çakmakçi, 2015 [6] ha suggerito che il coinvolgimento dei chirurghi negli ASPs deve diventare cruciale per la realizzazione degli stessi a fronte della scarsa compliance da parte dei chirurghi stessi agli ASPs Duane et al, 2013 [7]. Un’analisi retrospettiva del 2016 ha mostrato come l’applicazione e l’implementazione di ASPs [8] porti ad una riduzione della prescrizione di antibiotici con una riduzione dei consumi. In una Unità operativa complessa con chirurgia maggiore, sia d’elezione sia d’urgenza, l’introduzione e l’applicazione di un protocollo per la profilassi e per la gestione delle Infezioni Intra-Addominali con stretto controllo sull’applicazione dello stesso ha portato ad una drastica riduzione dell’impiego degli antibiotici. Il modello è basato sulla figura del chirurgo “champion”. La traduzione italiana potrebbe essere dedicato od esperto. Il “champion” è un chirurgo che lavora in chirurgia e che giorno per giorno promuove e migliora la cultura della terapia antibiotica dei propri colleghi con cui condivide e migliora percorsi terapeutici antibiotici oltre a considerare attività di prevenzione e controllo delle infezioni.

Individuare questa figura è importante proprio per la possibilità di formare in una maniera corretta tutto il team stesso con cambiamenti di comportamenti, migliorìe terapeutiche e favorire il contatto con la microbiologia e con l’AMS team.

Noi crediamo come il concetto del “chirurgo dedicato” sia davvero fondamentale nel miglioramento del percorso clinico delle infezioni in chirurgia dalla prevenzione al controllo alla gestione clinica.

Bibliografia

1. A Global Declaration on Appropriate Use of Antimicrobial Agents across the Surgical Pathway. Surg Infect (Larchmt). 2017 Nov/Dec;18(8):846-853.
2. Itani KMF, May AK. Surgical Infection Society: We Endorse Antimicrobial Stewardship We Stand by Our International Colleagues and Societies in the Fight for Proper Antimicrobial Therapy. Surg Infect (Larchmt). 2017 Nov/Dec;18(8):843-845.
3. Allegranzi B, Zayed B, Bischoff P, Kubilay NZ, de Jonge S, de Vries F, Gomes SM, Gans S, Wallert ED, Wu X, Abbas M, Boermeester MA, Dellinger EP, Egger M, Gastmeier P, Guirao X, Ren J, Pittet D, Solomkin JS; WHO Guidelines Development Group. New WHO recommendations on intraoperative and postoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective. Lancet Infect Dis. 2016 Dec;16(12):e288-e303.
4. Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, Reinke CE, Morgan S, Solomkin JS, Mazuski JE, Dellinger EP, Itani KMF, Berbari EF, Segreti J, Parvizi J, Blanchard J, Allen G, Kluytmans JAJW, Donlan R, Schecter WP; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg. 2017 Aug 1;152(8):784-791.
5. Çakmakçi M. Antibiotic stewardship programmes and the surgeon’s role. J Hosp Infect 2015;89:264-266.
6. Sartelli M, Duane TM, Catena F, Tessier JM, Coccolini F, Kao LS, De Simone B, Labricciosa FM, May AK, Ansaloni L, Mazuski JE. Antimicrobial Stewardship: A all to Action for Surgeons. Surg Infect (Larchmt). 2016 Dec;17(6):625-631.
7. Duane TM, Zuo JX, Wolfe LG, et al. Surgeons do not listen: evaluation of compliance with antimicrobial stewardship program recommendations. Am Surg 2013;79:1269-1272.
8. Sartelli M, Labricciosa FM, Scoccia L, et al. Non-Restrictive Antimicrobial Stewardship Program in a General and Emergency Surgery Unit. Surg Infect (Larchmt) 2016;17:485-490.

 

Dr Massimo Sartelli

Prof Massimo Fantoni

Dr Francesco Cortese

Prof.ssa Rita Murri

Dr Fausto Catena

Dr Luca Ansaloni

Dr Federico Coccolini

Dr Francesco Di Marzo